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Congrès du 16 et 17 octobre 2010
Le Traumatisme dans l’Institution et dans la famille

Extraits de l'intervention de Marie Dominique Amy (introduction, paragraphe consacré au bébé et conclusion) suivis des commentaires de la discutante Maryse Lebreton

Le traumatisme au Berceau

Peut être juste quelques mots concernant l'intitulé de mon Intervention: le traumatisme au berceau. Lorsque l'on m'a proposé d'intervenir sur ce thème du traumatisme j'ai pensé à deux des situations professionnelles qui m'ont le plus touchée et parfois si fortement qu'elles risquaient de mettre en danger ma bonne distance de soignante.

Ces confrontations, ces moments très traumatisants ont essentiellement eu lieu d'une part dans un accueil d' hospitalisation mère bébé ou j' ai été sollicitée pendant plusieurs années afin d' écouter l' équipe qui vivait des moments tellement difficiles que parfois que j'en étais moi-même très atteinte et d'autre part dans ma rencontre avec les enfants autistes et leurs familles.

Alors, le berceau. Que ce soit à la Maternité, en hospitalisation ou à la maison tant de choses commencent ou s'achèvent dans cette petite nacelle à la fois réelle et symbolique qu'est un berceau, puisqu'il perpétue pour le nouveau-né les formes contenantes de l'utérus. Le berceau est par excellence le lieu de la rencontre possible ou impossible. Celui de tous les aléas, de toutes les émotions, de toutes les émergences du bien-être ou du traumatique.

C'est, d'une manière, un peu pavlovienne peut être, le lieu d'où partent les rituels quotidiens, le déroulement des évènements qui vont ponctuer les temps d'éveil, et de sommeil et ceci tout au long de la journée et de la nuit. C'est au berceau que se construisent des repères communs au bébé et sa mère. Ceux de la rencontre et de la séparation. On va toujours, géographiquement et relationnellement parlant, du berceau à quelque part: au sein ou au biberon, au bain, au change, à la promenade… et on y revient toujours après ces moments de partage. C'est pourquoi le berceau est, par excellence, le lieu signal du plaisir ou du déplaisir, de l'absence ou de la rencontre amoureuse entre père mère et bébé. Il signe une empreinte indélébile de la mise en route des sensations, des perceptions positives ou négatives.

Et si ces perceptions sont négatives elles tracent , elle engrènent les débuts du ratage de la rencontre pulsionnelle, corporelle et sensorielle. Dans ces conditions de ratage, pas de tissage des liens sur lesquels reposeront l'émergence de l'intersubjectivité, de la subjectivité et de l'empathie.

En partant de cette hypothèse de la rencontre au berceau, j'ai réalisé que j' abordais en fait trois axes traumatiques qui se rencontrent et se chevauchent constamment que ce soit à la maison ou en hospitalisation mère bébé.

  • l'axe du bébé qui aborde sa vie intra et extra utérine avec une mère qui, pour diverses raisons peine, voire se révèle parfois incapable d'entrer en relation avec lui et ne peut participer à leur indispensable construction commune.
  • Lorsqu'il y a hospitalisation, ou suivi ambulatoire, l'axe du traumatisme des soignants qui vivent ces situations extrêmes et souvent catastrophiques dans des états émotionnels parfois bien difficiles à gérer.
  • Et enfin, troisième axe, celui de la mère et du père confrontés à un bébé qui est dans l'incapacité, en tout cas dans un premier temps, de s'inscrire dans une relation vivante, un bébé autiste ne les sollicitant pas, se révélant inapte à comprendre et à réagir à leurs gestes, leurs mots de tendresse, et d' éprouver de l'intérêt et une compréhension du monde environnant.

Face à ces trois situations dans lesquelles se joue ou ne se joue pas l'émergence des liens primaires j'ai pris conscience, les ayant constamment observés et vécus que le traumatisme majeur, l'axe central en était le sentiment d'impuissance. Qu'il s'agisse du bébé, des parents ou des soignants, quand tout déraille, cette impuissance est constante. Impuissance à comprendre, à se comprendre, à se faire comprendre, à réagir adéquatement, à supporter parfois l'insupportable, à vivre et à accepter des échecs dont on connaît les retentissements et en définitive, à faire le deuil d'une toute puissance activée si souvent par de telles situations

Or, tout ceci peut prendre des proportions sévères lorsque l'on sait combien une situation traumatisante, un état traumatique viennent mettre en échec les bons mécanismes de défense. J'insiste là-dessus parce qu'il me semble que la perte ou la disparition des défenses adéquates est l'un des facteurs les plus aggravants que l'on rencontre dans les états traumatiques. Ceci parce qu’alors apparaissent des mécanismes souvent paradoxaux et parfois même aberrants: Le déni, le retrait, la violence, la haine parfois... Et là encore, les trois axes se rejoignent car ces défenses inadéquates se manifestent, différemment bien entendu, mais tout autant chez les soignants, que chez les parents ou les nourrissons.

Si la personne subissant un traumatisme en paye toujours à plus ou moins long terme les conséquences, l'entourage, qu'il soit professionnel, infantile ou familial, en est victime également et parfois beaucoup plus rapidement que la personne elle-même dans la mesure ou l'identification projective pathologique peut soulager momentanément celle-ci mais condamne l'autre: soignant, parent ou bébé, à en devenir un porteur saisi de plein fouet. Ces projections, quelles quelles soient, font des ravages dont on voit très vite les effets négatifs: la confusion, la rage, la dépression, le retrait.évelopper en atelier

Je vais maintenant développer cette introduction en précisant tout d’abord ce que j'entends vous proposer en évoquant une imbrication de mes trois axes traumatiques puis je les détaillerai séparément. Ensuite, je reviendrai sur les lieux de l'hospitalisation mère bébé, et je m'appuierai sur quelques petites vignettes cliniques pour mieux faire comprendre le magma traumatique qui pouvait découler de certaines situations et enfin je redirai quelques mots sur le vécu tellement douloureux et traumatisant des parents d'autistes.

Donc l'imbrication.

C'est une imbrication complexe car chacun de ces axes a ses particularités, sa rythmicité, et ses modes de fonctionnement. Les manifestations peuvent en être très différentes, ne pas avoir les mêmes retentissements ou ne pas les avoir au même moment mais leur rencontre me paraît inévitable. Les manifestations émotionnelles, leurs apparitions dans le temps et leurs modes d'expression ne font que rendre plus difficile encore la résolution individuelle d'un état traumatique car on est toujours confronté au phénomène des vases communiquants.

il est fréquent par exemple, que lorsque l'un va mieux, l'autre aille plus mal. Certaines interprétations s'opposent les unes aux autres. Il peut y avoir de l'intuition et de l'empathie chez l'un alors que l'autre ne ressent que du rejet voire même de la haine et enfin l' émergence de la résolution d'un deuil peut s'avérer possible chez l'un alors que chez l'autre tout est encore à vif . Ces phénomènes de bascule et d'interpénétration génèrent des incompréhensions, des manœuvres perverses, des conduites d'évitement ou de lâchage qui toutes contribuent à faire perdurer le traumatisme individuel initial.

(L'axe concernant l'hospitalisation mère bébé a été, pour des raisons déontologiques, volontairement exclu)

L'axe du bébé

On sait aujourd'hui combien sont vastes les repérages émotionnels sensoriels et corporels déjà vécus par le fœtus et combien ces premiers repères lui sont essentiels pour sortir de ce que Wilfrid Bion appelait la terreur sans nom vécue à la naissance. Les recherches sur la plasticité cérébrale montrent à quel point le fonctionnement neuronal est tributaire des expériences et des émotions. Certains chercheurs,, je pense en particulier à François Ansermet et Pierre Magistretti qui insistent sur les jonctions permanentes existant entre les traces neuronales, synaptiques et ce que Freud nous a appris des traces mnésiques. Mais tout ceci ne peut s'inscrire dans le vécu psychique et mental du nourrisson puis du bébé sans qu'il y ait eu un bon fonctionnement de ce que j'appelle les agrippements primaires dont je vais dire quelques mots.

J'appelle agrippements primaires, ces petites ficelles qui font lien entre la période intra utérine et la naissance et sont autant de repères qui aideront le nouveau-né à s'y retrouver dans les prémices de sa relation au monde. Les voix, les sons, les rythmes perçus in utéro vont l'aider à trouver ses marques concernant tout ce qu'il en est du continu, du discontinu, de la contenance corporelle, des sensations, des premières perceptions et, progressivement, de l'émergence de l'attention, de la mémoire et plus tard de la pensée. On sait aussi que le fœtus peut initier lui-même ses rencontres corporelles dorsales ou ventrales avec les parois de l'utérus. Il peut donc entrer en contact ou se dégager du contact. Tous ces repères acquis durant la période fœtale lui seront indispensables pour trouver ses marques dans sa vie quotidienne.

Chez le bébé né d'une mère absente dans sa tête et son cœur, les agrippements existent sans doute mais ils ne lui servent pas à grand-chose puisque la rencontre primaire ne se fait pas et ne s'est sans doute pas faite in utéro.

Dans le cas du bébé à devenir autistique, les agrippements semblent ne pas jouer leur rôle et n'aident pas le nourrisson à mettre en relation son monde interne et ce qu'il vit dans le monde extérieur. C'est ce que nous verrons avec une petite vignette clinique

Dans cette approche très succincte des vécus précoces de certains nourrissons, on perçoit bien que pour les uns comme pour les autres, sont totalement compromis à la fois ce que Racamier nomme le temps de séduction narcissique et le deuil originaire.

La séduction narcissique désigne, je le cite " une relation narcissique de séduction mutuelle originellement entre la mère et le bébé visant à l'unisson tout puissant, à la neutralisation, voire à l'éviction des excitations d'origine externe ou pulsionnelle...." et concernant le deuil originaire.: "processus psychique fondamental par lequel le moi, dès ses prémisses, avant même son émergence et jusqu'à la mort, renonce à la possession totale de l'objet, fait son deuil d'un unisson narcissique absolu et d'une constance de l'être indéfinie et par ce deuil même qui fonde ses origines, opère la découverte ou l'invention de l'objet et par conséquent du soi, grâce à l'intériorisation".

Dans un parcours normal, avec la séduction narcissique et le deuil originaire, il y a l'objet perdu et retrouvé. Mais qu'y- a-t-il à perdre et à trouver lorsque l'autre n'acquiert pas sa place de sujet et que par voie de conséquence le bébé lui-même ne peut devenir sujet?

Dans le cas de l'autisme, bien qu'il y ait maternage, celui-ci reste sans réponse, la fonction alpha dont parle Bion est inopérante. La mère ne peut en rien aider son bébé à intégrer ses sensations et ses perceptions dans une chaine signifiante. Une mère d'enfant autiste m'a dit un jour « qu'est-ce que je peux penser d'un enfant pour qui je n'existe pas ? »

Lorsqu'il y a absence de maternage, les efforts du bébé pour intégrer l'univers maternel restent vains et l'évitement relationnel débouche à grand pas.

Un jeune homme en colère m'a dit récemment « je n'ai aucun souvenir des yeux de ma mère. Elle n'était pas aveugle mais elle ne me voyait pas »

On parle toujours des capacités ou des difficultés de communication et de socialisation mais il me semble que trop souvent on fait l'impasse sur ce qui les fonde à savoir les liens primaires. Ce sont eux qui initialisent la rencontre avec l'autre. et si déficience il y a c'est là qu'émergent les traumatismes de chacun des protagonistes de ces scènes précoces.

Alors que s'est-il passé intra utéro, ou plutôt que ne s'est-il pas passé intra utéro pour que le nouveau-né ne retrouve rien de ses premières sensations dans sa rencontre avec le monde extérieur ou pour que la mère n'ait pas pu ou n'ait pas voulu poser ses mains sur son ventre ou dialoguer avec cet enfant futur qui bouge en elle? La question reste ouverte... mais elle est d'importance.

Si l'évitement du nourrisson est dû à une déficience de ce que Daniel Stern appelle les sens du soi innés c'est l'environnement familial qui sera en souffrance car les sollicitations, l'attention et les marques d'amour resteront lettre morte

S'il y a une rencontre défectueuse entre un bébé qui se montre sensible à son environnement et une mère qui va mal, la question est autre. Qui va aider ce bébé-là à prendre ses repères et à faire des liens? l'enfant va tenter de le faire et puis baissera les bras et les troubles de l'attachement et du comportement feront assez vite leur apparition.

Si j'ai insisté sur ces histoires du bébé c'est pour mieux montrer combien les tentacules traumatiques sont envahissantes dès la conception, puis à la naissance et par conséquent durant toute la construction des liens primaires. Et ceci quel que soit le sens dans lequel on retourne la pelote car le traumatisme précoce nait de la rencontre impossible.

C'est dans cet esprit que dans un dernier livre, j'ai parlé de l'utopie de l'instinct maternel et je vais y insister un peu car malheureusement elle continue de faire des ravages chez certaines jeunes mères. C'est une utopie très traumatisante. Combien de femmes sont venues me dire en larmes : « je n'ai pas l'instinct maternel et pourtant mes copines, ma mère, ma belle-mère me disent que cela vient tout seul ! ».

Les vieilles lunes ont bien du mal à disparaître, malgré tout ce que l'on sait aujourd'hui de la construction mutuelle et progressive de la relation primaire.

Mon hypothèse serait qu'il y a confusion entre instinct et intuition maternelle. L'instinct est hors pensée, c'est une réponse immuable à une situation donnée, à une odeur, à un son etc...Alors que l'intuition repose sur toute une histoire de vie et ceci même si cela demeure inconscient. Et, par rapport à ce que vivent les jeunes mères, J'évoque ce que j'appelle l'intuition miroir. C'est une intuition qui leur vient des profondeurs de leurs propres vécus archaïques, sensoriels et perceptifs. Le bébé leur renvoie, en quelque sorte, quelque chose d'un déjà connu, d'un déjà vécu. Des émotions, des sensations revivent en elle qui sans doute ne seraient jamais réapparues sans les reflets que leur en renvoie le bébé et qui, bien entendu les aident à mieux comprendre ce bébé-là. Une petite citation de Winnicott peut accompagner mes propos. Dans "La famille suffisamment bonne," il écrit:" si nous pensons en termes d'instinct maternel, nous nous enlisons dans la théorie et finissons par errer dans un méli-mélo d'être humain et d'animal".

La relation primaire est d'autant moins instinctuelle qu'elle trouve son origine dans un paradoxe qui n'est jamais simple à gérer. Ce bébé là et cette mère-là ont tous les deux un potentiel génétique et neurologique qui ne peut que les contraindre à un apprentissage mutuel complètement individualisé et pas forcément très simple!

Alors, ce paradoxe qu'en est-il? Il concerne une contradiction inéluctable entre la nécessité absolue, dans une certaine urgence, de la mise en liens entre la mère et son bébé et le temps nécessaire pour que d'un côté comme de l'autre, les repères à cette mise en liens s'installent durablement. C'est ce que j'appelle le temps de la mise en résonnance dans le sens musical du terme. C'est à dire toutes ces vibrations qui de part et d'autre viennent se rejoindre, s' entre mêler et faire qu'une tonalité particulière va s'installer entre cette mère là et ce bébé-là.

Lorsque tout va bien, urgence et temps de compréhension réciproque font l'objet d'une période d'accordance raisonnable.

Mais lorsque rien ne va, il va y avoir un déséquilibre énorme entre cette urgence de mise en lien et une période d'accordance qui trainera misérablement en longueur voire même n'aboutira à rien. . Et, lorsqu'il en est ainsi, lorsque les liens ne se nouent pas, lorsque cette période qu'on pourrait appeler celle d'un « apprentissage à se connaître » ne se fait pas. Il en résulte des troubles massifs de la relation, de la communication puis de la socialisation. C'est alors la porte ouverte aux traumatismes.

Le troisième axe,concernant les enfants autistes et leurs parents a été, par déontologie, supprimé

Conclusion

En évoquant les différentes situations auxquelles étaient confrontés dès le berceau, parents bébés et soignants, j'ai donc essayé de montrer l'essentiel de l'articulation des trois axes traumatiques. Je veux juste ajouter que le traumatisme, quel qu’il soit, et d'où qu'il provienne est toujours en mouvement. Mouvements ascendants, descendants, mouvements qui se contrarient, s'opposent ou, au contraire se rejoignent totalement . Mais ces trois axes se rejoignent sur cette même fondamentale qu'est toujours le sentiment d'impuissance.

La place du soignant, dans cette trilogie axiale, est très particulière car non seulement le soignant est comme les autres, tributaire de ses propres mouvements psychiques mais, de plus il doit jongler avec ceux que lui montrent, parents et enfants ce qui entraine à des réajustements relationnels constants et toujours très délicats.

La représentation que je m'en suis créée m'a aidée peut être à mieux me situer face à ces multiples souffrances.

Il est clair qu'on ne peut pas échapper au groupe. C'est à dire qu'un soignant, du fait des mouvements transférentiels et contre transférentiels, risque toujours de se trouver englué dans la pathologie familiale ce qui lui rend parfois difficile à gérer les limites entre la sympathie et l'empathie.

Je vais peut-être choquer certains d'entre vous mais je crois que la sympathie est le plus mauvais outil thérapeutique qui soit. Avec elle, on est englué dans les traumatismes et toute distance devient ingérable. E puis, de la sympathie à l'antipathie, il n'y a parfois qu'un petit pas à franchir.

L'empathie, au contraire est un outil de soin indispensable. On ressent, on comprend, on partage ou pas, on n'est en accord ou en désaccord mais on n'est pas envahi par cette identification projective pathologique qui parfois entraine le soignant à se retrouver incapable d' assumer sa tâche de soutien. L'espace psychique ne doit jamais être aboli. Il est indispensable car il est celui de la tiercéité.

Chez le bébé, le sujet se construit dans l'espace psychique, le rôle parental ne peut se développer hors de cet espace et chez le soignant, seule la conservation de cet espace peut lui permettre de rester efficace.

Merci

Marie Dominique Amy

Discussion sur "Le traumatisme au berceau."

Maryse lebreton discutante

Congrès CPGF 2010

Je remercie MD Amy pour ce texte d'une grande richesse clinique qui nous apporte des réflexions tout à fait importantes pour nos pratiques.

La démarche choisie, en nous proposant l'approche croisée de 3 champs cliniques où se déploient les effets du traumatisme, est porteuse d'un double éclairage.

  • Elle permet d'une part de mettre en relief les conséquences douloureuses et complexes du traumatisme dans les familles et les institutions
  • Elle nous donne d'autre part l'accès à une représentation de l'intensité catastrophique des éprouvés psychiques des différents partenaires de ces situations (enfants, parents, soignants) au travers du vécu d'impuissance.

Le traumatisme ici défini vient de la défaillance des liens primaires (il naît d'une relation impossible), dont on perçoit la répercussion à chacun des niveaux abordés,

  • pour le bébé face à une mère absente psychiquement ou prise dans sa propre pathologie.
  • Pour les soignants qui prennent en charge ces dyades
  • Pour les parents d'enfants à traits autistiques face à un bébé qui ne leur répond pas.

Ce défaut majeur dans la constitution des liens premiers nous situe dans un enjeu vital celui du registre de la survie (survivance) psychique.

Le parallèle avec le témoignage de J Altounian semble nous montrer que les enjeux de survie physique sollicitent des fonctionnements psychiques proches.

Est-ce que vous seriez d'accord, alors, pour dire que face à la menace de mort, et face à la menace d'agonie psychique, (c'est-à-dire face aux angoisses les plus catastrophiques) les défenses mobilisées peuvent être d'un même ordre, relevant de ce que PCR appelle "les défenses de survie". (RFP 1991, 4, p 893))

Ces mécanismes de défense mobilisent la psyché tout entière, ils sont mis en œuvre dans l'urgence et mettent instamment l'entourage à contribution.

C'est une modalité d'organisation de la psyché caractérisée par la paradoxalité, qui s'étend à la vie et aux relations d'une famille ou d'un groupe entier (avec une destructivité galopante) .

On voit bien là que ce type de traumatisme si on ne parvient pas à le l'élaborer, à le transformer se diffuse dans l'entourage, c'est alors la topique interactive qui est à l'œuvre (en place de l'intersubjectivité).

Je voudrais aussi revenir sur le vécu d'impuissance éprouvé par chacun des protagonistes de ces situations traumatiques. Impuissance dont on trouve aisément les échos en nous. Ce vécu m'apparaît comme un des ressentis central, un des axes organisateur de ces situations traumatiques.

Éprouver l'impuissance dans le Contre transfert nous ouvre une voie pour ressentir les vécus d'impuissance des bébés en détresse (qu'il n'est pas si facile de se représenter, il est certes plus "facile" de s'identifier à une mère comme on le voit dans certaines vignettes cliniques)

L'analyse de MDA nous permet de mieux appréhender certains des aspects de cette détresse avec les éprouvés d'anéantissement, de désespoir, de mort imminente. L'enfant qui ne trouve pas une mère pour attraper les "petites ficelles" des agrippements primaires ou le bébé autiste qui ne peut pas, ou ne sait pas, les envoyer se trouvent sans doute face à une forme de terreur sans nom.

La rencontre "amoureuse" mère-bébé, évoquée au début du texte, est celle inhérente à la Séduction Narcissique naturelle, porteuse de la constitution des liens. Elle se trouve mise en en échec dans ces situations traumatiques ce qui crée alors un univers de désespérance où se déploient les défense de survie.

La réflexion que nous fait partager MDA nous offre des outils de pensée pour aborder cet univers et y réfléchir dans nos pratiques, outils parmi lesquels j'ai retenu :

  • Tout d'abord l'intérêt de la notion "d'échec des bons mécanismes de défenses", comme facteur aggravant, qui entraîne le déploiement et le renforcement des mécanismes pathologiques, et surtout paradoxaux chez les parents les bébés et les soignants.
  • Puis, l'importance du travail sur le CT pour transformer nos vécus d'impuissance par un travail psychique de dégagement et de renoncement à notre toute puissance.
  • Encore, La nécessité d'entendre l'intensité des enjeux sous tendus dans l'expression "non assistance à bébé en danger". On y voit avec acuité l'identification des soignants aux bébés par ex quand ils disent, de façon désespérée "on ne peut rien faire". Ce qui souligne encore la violence mortifère des paradoxes destructeurs dans lesquels sont prises ces familles et leur bébé
  • Et enfin de garder présent à l'esprit l'importance de la fonction "paratonnerre" d'un travail de régulation pour soutenir les soignants en charge de ces familles